Можно ли отказать пациенту-«хаму» в оказании платных услуг

Оглавление

Добровольный отказ от медицинской помощи

Актуальный вопрос не только имеет ли право отказаться от пациента врач, но и может ли сам клиент не принять медицинскую помощь. Подобная возможность предусмотрена вышеупомянутым нормативом. Зачастую необходимым условием осуществления медвмешательства является согласие пациента, значит, по логике, он может его и не дать.

Такого рода отказ может дать сам гражданин или один из его родителей либо опекун, когда речь идёт о несовершеннолетних пациентах, недееспособных лицах, а также в случаях, если человек по своему состоянию здоровья сам не в состоянии предоставить подобный отказ. При таких обстоятельствах людям в обязательном порядке разъясняют возможные последствия отказа.

Кроме того, если от медицинской помощи, направленной на спасение жизни недееспособного человека, отказывается его законный представитель, об этом в течение дня следует уведомить органы опеки и попечительства. Оформляется отказ обязательно в письменном виде и должен содержать подпись пациента или человека, что пишет документ вместо него.

Уполномоченными инстанциями на сегодняшний день принято две формы подобного отказа:

отказ, предусмотренный Приказом №390, касающийся некоторых видов медицинского вмешательства;
относительно помощи в рамках клинической апробации.

Однако отказаться от лечения можно далеко не всегда. Так, нельзя отказаться от тех видов вмешательства, проведение которых не требует согласия пациента. Сюда относят следующие ситуации:

вмешательство необходимо в экстренном случае для устранения угрозы жизни человека, который самостоятельно не может выразить свою волю, а его законные представители отсутствуют;
человек страдает заболеванием, которое представляет угрозу для окружающих;
пациент болеет тяжёлым психическим расстройством;
пациент совершил преступление;
для проведения судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертизы.

Законодательная база — получение медицинской помощи.

Согласно Конституции, Россия это социальное государство, в котором жизнь и здоровье граждан представляют собой основные ценности, охраняемые нормами права.

Причем оказывается она на безвозмездной основе, поскольку финансируется за счет средств соответствующих бюджетов и страховых взносов.

В 2011 году был принят закон №323-ФЗ « Об основах…».

При этом в ст.11 прописано, что:

отказ в оказании медпомощи, которая предоставляется в соответствии с программой госгарантий, не допускается, равно как и взимание за нее какой-либо платы;
экстренная помощь нуждающемуся в ней гражданину должна оказывать безотлагательно и безвозмездно;
за нарушение, перечисленных выше требований, может наступить установленная законом ответственность.

Из этого следует, что посредством программы госгарантий реализуются положения Конституции РФ, касающиеся охраны здоровья населения и предоставления бесплатной медпомощи.

Поскольку противоречит конституционным правам российских граждан на охрану здоровья и оказания им бесплатной медпомощи.

Таким образом, если врач отказывает в приеме без записи илипо любым другим причинам, его можно будет привлечь к ответственности. Это касается не только государственных, но и частных клиник.

Важно: врач коммерческой медицинской клиники также не вправе отказаться от клиента, если у организации есть возможность предоставить необходимую услугу. Если клиника уклоняется от заключения публичного договора с потребителем, клиент вправе принудить заключить через суд

Если клиника уклоняется от заключения публичного договора с потребителем, клиент вправе принудить заключить через суд.

К тому же у потребителя будет возможность возместить причиненные ему убытки.

Соответственно врачебная помощь будет не бесплатной.

Когда разрешается не обслуживать клиента

Многое зависит от взаимоотношений врача и пациента. Здесь нужно понимать, что сотрудничество, где участникам не удаётся найти общий язык, не принесёт плодов ни одной стороне. Для медработников существует Этический кодекс, согласно которому не установление контакта с обратившимся за лечением лицом является основанием для разрыва отношений. Такая формулировка является достаточно размытой и полностью основана на субъективном понимании ситуации лечащего сотрудника. Именно такая трактовка даёт медперсоналу возможности для выбора клиента.

Таким образом, врач не должен отчитываться в деталях и причинах, по которым он не будет обслуживать больного, если ситуация соответствует двум обстоятельствам:

отсутствие экстренной обстановки;
своевременное извещение начальства.

Если эти условия присутствуют, посетителю тяжело доказать неравномерность действий медика.

Основания для непредоставления медицинских услуг

Нормативами предусмотрены определённые причины законного отказа врача от лечения пациента. Так, основаниями для отказа могут послужить:

наличие обстоятельств, препятствующих предоставлению помощи (стихийные бедствия, чрезвычайные ситуации, военные действия и т.д.);
доктор нездоров;
в результате физического или психического влияния человек не в состоянии оказать помощь;
отсутствие лекарства, инструменты и другие приспособления, требуемые для оказания помощи;
пациент сам добровольно написал отказ в оказании медицинской помощи;
пациент систематически не выполняет рекомендации врача либо ведёт себя неадекватным образом.

Правомерные причины отказа в медицинской помощи чётко регламентированы законодательством. Однако, руководствуясь внутренними нормативами, доктор также часто отказывает в приёме без записи (без талона).

Раздел 3. Права и обязанности сторон

3.1 Исполнитель обязуется:

Написано: 3.1.1. Оказать медицинские услуги в соответствии с индивидуальными медицинскими показаниями и желаниями Пациента.

Комментарий: Обязательство Исполнителя оказать медицинские услуги «в соответствии с пожеланиями Пациента» противоречит профессиональным обязанностям и деонтологическим принципам врача. В ситуациях, когда исполнение желаний пациента может нанести вред его здоровью или ухудшит результаты лечения, врач должен отказать в проведении лечения. Это обстоятельство должно фиксироваться в Договоре. (Этический кодекс российского врача. Утвержден 4-ой Конференцией Ассоциации врачей России, Москва, Россия, ноябрь 1994, ст. 7).

Таким образом, цитируемый пункт Договора, провоцирует пациента настаивать на своих пожеланиях и обвинять врача в нарушении Договора, если он будет возражать, руководствуясь медицинской этикой.

Написано: 3.1.3. После информирования Пациента о возможности получения медицинской помощи в гарантированном объеме, оказываемом без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, предоставить подробную информацию о предоставляемых медицинских услугах в соответствии со ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», плане и стоимости лечения. При изменении плана и стоимости лечения проинформировать об этом Пациента и предоставить дополнительные услуги с его согласия.

Комментарии:

1. В сложном для понимания тексте юрист цитирует одно из условий предоставления платных медицинских услуг. Смысл этого условия простой: «Клиника обязана информировать Пациента о том, что он имеет право получить бесплатную медицинскую помощь в других медицинских организациях, которые являются участниками государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

2. Ссылки на ст. 19-23 закона «Об основах охраны здоровья граждан» не информативны для пациента, поскольку статьи не раскрыты и не поясняются. Не понятно, какие обязанности они возлагают на Исполнителя и почему пристроены к праву «получить бесплатную медицинскую помощь в других медицинских организациях».

Впечатление будто Исполнитель играет с пациентом втемную: «Я обязан делать то, о чем тебе не скажу».

3.2 Пациент обязан:

Написано: 3.2.2. После предоставления ему информации, указанной в п. 3.1.3, ознакомиться и подписать Информированные согласия на оказание медицинских услуг, Предварительный план лечения и другие Приложения к настоящему договору, Медицинскую карту пациента, ознакомиться с Положением о гарантийных обязательствах и сроках службы при оказании платных медицинских услуг.

Комментарии:

1. Пациенту вменяется в обязанность подписывать Предварительный план лечения. Очевидно, он составляется на консультации и включает предложения врача, которые пациент должен обдумать вне клиники. Очевидно, в следующем посещении клиники предполагается составление окончательного плана. Такая схема поддерживается нерентабельными менеджерами и привычна для многих докторов, но, как мы отметили выше, она не обеспечивает юридическую защиту клинике и профессиональную защиту врачам. В медицинской документации должно быть два плана а) рекомендуемый врачом, включающий все выявленные нарушения в полости рта и все варианты устранения каждого нарушения, б) выполняемый, принятый пациентом.

2. Пациент, как утверждается в Договоре, обязан подписывать Медицинскую карту. Он не обязан это делать, хотя имеет право подписать в ней каждую страницу после завершения лечения. Врач не имеет права требовать подписать медицинскую карту. Подпись пациента не предусмотрена в форме медицинской карты. (Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»). Кроме того, подписать медицинскую карту пациент не может, если в клинике осуществлена компьютерная форма ее ведения.

Написано: 3.2.3. Явиться на прием к врачу за 10 мин. до назначенного времени.

Комментарий: В данном контексте не уместно предписывать пациенту «обязан явиться», к тому же не пояснив для чего. Не понятно, надо ли «являться» раньше на каждый прием.

Обратившегося в клинику положено пригласить прийти на первичную консультацию раньше, чтобы ознакомиться с Договором и ответить на вопросы анкеты о здоровье. Это обязанность администратора.

Санкции при оформлении листка временной нетрудоспособности

Наказание за нарушение обязанностей пациента может быть назначено гражданину при оформлении им больничного на работе. Проявляется оно в снижении объема пособия по временной нетрудоспособности.

В России данная санкция регулируется ч. 1 ст. 8 ФЗ №255 (принят в 2006-м) — «Об обязательном соцстраховании гражданина на случай временной нетрудоспособности». Достаточным основанием для применения санкции считается следующее:

Нарушение во время временной нетрудоспособности режима лечения, прописанного врачом, без наличия на то уважительных причин.
Неявка на назначенный врачебный осмотр, медицинскую экспертизу гражданина в случае отсутствия у него уважительных причин.
Травма или заболевание, которые случились в результате алкогольного, наркотического, токсического опьянения пациента. Или его действий, напрямую связанных с подобным состоянием.

Из всего сказанного есть одно исключение. Размер пособия по временной нетрудоспособности запрещено снижать лицам, если она (нетрудоспособность) связана с полученной на производстве травмой, несчастным случаем на работе.

Облико морале

– Выходит, что врач «как бы» отказывается от пациента, но на практике отказ «не настоящий». Все равно пациент в приоритете…

Конечно, не всем медицинским работникам это может понравиться. Особенно в системе частного здравоохранения. Но надо напомнить, что каждый медицинский работник дает клятву врача в соответствии со ст. 71 закона №323-ФЗ. Кроме того, первым национальным съездом врачей РФ 5 октября 2012 года был принят Кодекс профессиональной этики врача. Данный документ не содержит указания на безусловную возможность отказа врача от пациента. Наоборот, в нем прописаны обязательства врача добросовестно исполнять профессиональный долг.

Ранее в соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года лечащий врач мог отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения больным предписаний или правил внутреннего распорядка ЛПУ (ст. 58 и 59). Однако, как понятно из изложенного выше, данная норма не в полной мере соответствовала конституционным основам и общим принципам охраны здоровья. Сейчас отказаться от ведения пациента можно только строго в соответствии с ч. 3 ст. 70 закона №323-ФЗ, соблюдая условия для отказа, указанные выше. Пренебрежение данными положениями приводит к гражданским искам и административным штрафам. Например, за отказ в оказании медицинской помощи Роспотребнадзор привлекает медорганизации к ответственности по ч. 3 ст. 14.1 КоАП.

Всем, кто работал с пациентами, известно, что лечить человека, который не доверяет врачу, очень сложно. Порой просто невозможно. Поэтому при таких обстоятельствах целесообразно – в своих же собственных интересах – произвести замену. Найти врача, который сумеет выстроить коммуникацию с пациентом. Недавно министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова, комментируя обсуждавшуюся возможность вывода из системы ОМС безработных граждан, указала, что это противоречит конституционным нормам об охране здоровья. Это очень позитивное утверждение не только по сути, оно наглядно демонстрирует, что принимающиеся решения в системе здравоохранения должны соотноситься с конституционными основами и общими принципами законодательства. В том числе и в отношении отказа врача от оказания медицинской помощи пациенту.

Как сообщалось ранее, вопрос о том, можно ли в медицинской организации осуществлять видеозапись в последнее время приобретает все большую актуальность. Подробнее читайте: .

Классификация обязанностей

Теперь перейдем уже к более общим случаям. Все обязанности пациента можно разделить на три категории:

Предусмотренные российским Гражданским кодексом. Это будут базовые обязанности любого гражданина как заказчика, потребителя услуги в нашей стране.
Обязанности, предусмотренные законом «О защите прав потребителей». Тут рассматривается, что должен потребитель любой услуги. В частности, медицинской.
Обязанности, предусмотренные именно ФЗ №323, касающегося охраны здоровья российских граждан. Тут пациент рассматривается только как потребитель медицинских услуг.

А теперь имеет смысл более детально ознакомиться с важнейшими обязанностями пациента.

Какие проблемы могут возникнуть

Когда мы сталкиваемся с отказом врача от оказания медицинской помощи, на практике могут возникнуть определённые проблемы. Так, если доктор прав, начальник медзаведения должен пояснить клиенту ситуацию и предложить ему какую-то альтернативу. Например, обратиться к другому специалисту больницы или заключить договор с другим учреждением.

В частных медучреждениях перед предоставлением каких-либо услуг обычно заключается договор. Если врач отказывается от его исполнения, возможно расторжение соглашения в одностороннем порядке.

Уместно также изначально в самом положении прописать варианты его расторжения. Это позволит свести к минимуму риск возникновения спорных ситуаций. Поскольку на деле выходит, что многие граждане не представляют о том, что у медработника есть право отказаться от исполнения своих обязанностей.

Какое наказание ждет специалиста за незаконный отказ

Определяя вероятность отказа врача от пациента, нормами гражданского законодательства предусмотрена ответственность, связанная с оказанием услуг. Однако большую угрозу представляет собой именно уголовное наказание. Так, ст. 124 УК устанавливает санкции в виде:

штрафа;
принудительного труда;
ареста.

Для квалификации деяния в качестве преступления у потерпевшего должен быть выявлен ущерб средней тяжести либо более серьёзные последствия. Если же бездействие медика повлекло за собой наступление летального исхода или тяжкого вреда здоровью пациента – нарушителю грозит до 4-х лет лишения свободы.

Ст. 293 УК говорит о халатности. Наказания в ней предусматриваются в зависимости от тяжести нанесённого ущерба. Максимально строгая мера ответственности – лишение свободы до 7 лет. При этом обе статьи параллельно предусматривают лишение права специалиста заниматься медицинской деятельностью.

Особенности сообщения диагноза и сохранения врачебной тайны при психиатрических заболевания

Психическое здоровье лица, является неотъемлемой составляющей его нормальной жизнедеятельности. К сожалению, исторически в обществе сложилось неоднозначное отношение к лицам, страдающим психическими расстройствами, в связи с чем сохранение врачебной тайны при оказании данного вида медицинской помощи является крайне важным для пациентов.

Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» № 3185-1 от 02.07.1992 г. в статье 5 закрепляет право лица, страдающего психическим расстройством на «получение информации в доступной форме и с учетом своего психического состояния информации о характере имеющихся у него психических расстройств и применяемых методах лечения».

Врач предоставляет сведения больному в наиболее доступной для него форме, принимая во внимание его психоэмоциональное состояние, тяжесть заболевания и возможные реакции на поставленный диагноз. Также врач должен рассказать о возможном риске, побочных эффектах, альтернативных методах лечения пациенту с обязательной отметкой о проведенном разговоре в медицинской карте больного

Таким образом, при оказании психиатрической помощи врач вправе умолчать некоторые данные о состоянии здоровья пациента, которые могут спровоцировать поведение, опасное для него самого или окружающих.

Лечение пациентов в психиатрических стационарах или амбулаторно осуществляется только при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство

Тем не менее, принимая во внимание специфику заболеваний таких пациентов, законом предусмотрены случаи, когда согласие на лечение может предоставить третье лицо, а не сам пациент:

В отношении лиц, не достигших 15 лет или лиц, больных наркоманией, не достигших 16 лет;
В отношении лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными.

Кроме того, есть исключения, когда психиатрическая помощь может оказываться в принудительном порядке:

При применении принудительных мер медицинского характера, которые устанавливаются судом в отношении лиц, совершивших противоправное общественно-опасное деяние и страдающих психическим расстройством;
При проведении психиатрического освидетельствования, если пациент совершает действия, которые обуславливают: его опасность для себя или окружающих; неспособность самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности (беспомощность); возможное причинение вреда своему здоровью в случае, если лицо останется без психиатрической помощи;
При нахождении лица под диспансерным наблюдением, то есть тогда, когда лицо страдает хроническим или затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями;
В случае принудительной госпитализации в психиатрический стационар, до постановления суда, если лечение пациента возможно только в стационарных условиях, а его психическое расстройство обуславливает: его опасность для себя или окружающих; неспособность самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности (беспомощность); возможное причинение вреда своему здоровью в случае, если лицо останется без психиатрической помощи;

Все остальные категории граждан должны получать полную информацию о состоянии своего здоровья и без каких-либо ограничений

А лицам, указанным выше, информация о состоянии здоровья, диагнозе, методах и способах лечения и прогнозе исхода заболевания должна сообщаться в том объеме, в котором они смогут осознать и понять её, принимая во внимание их психо-эмоциональное состояние и возраст

Учитывая особое отношение общества к психическим заболеваниям, Приказом Минздравсоцразвития России от 29.06.2011. № 624н «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности» в статье 56 указано, что при оформлении листков нетрудоспособности в некоторых медицинских организациях, в частности в психиатрических или наркологических лечебно-профилактических учреждениях, центрах по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями могут использоваться специальные печати или штампы без указания профиля организации.

По нашему мнению, данная норма является крайне важной, в связи с тем, что иногда пациентам бывает достаточно тяжело с моральной стороны обратиться в психиатрический стационар, из-за с боязни осуждения со стороны родных или коллег. А отсутствие на печати профиля учреждения способствует сохранению в тайне факта обращения в соответствующую организацию, проведенного лечения и наличия (отсутствия) заболевания

Итак, перейдем к их перечислению:

несовершеннолетние пациенты в возрасте до 15-ти лет (или больные наркоманией несовершеннолетние в возрасте до 16-ти лет);
несовершеннолетние пациенты в возрасте до 18 лет на трансплантацию (пересадку) органов и тканей человека;
лица, признанные в установленном законом порядке недееспособными, если такие лица по своему состоянию не способны дать отказ от медицинского вмешательства;
несовершеннолетние больные наркоманией при оказании им наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетних в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения.

Когда нельзя отказаться от медицинской помощи?

Любой человек обязан ответственно относиться к состоянию своего здоровья, беречь его и тщательно заботиться. Однако иногда не получается справиться без услуг квалифицированных специалистов.

Неплохо, когда вы самостоятельно выбираете врача и абсолютно в нем уверены, однако бывает, что самостоятельно принять решение относительно собственного здоровья не представляется возможным. Статья 20 Федерального закона номер 323 во всех аспектах рассматривает случаи, когда разрешается оказывать медицинскую помощь без согласия на то гражданина, иными словами, невозможен отказ от вмешательства. Законодательство указывает конкретные ситуации, когда поддержка врачей производится без оформления на то соответствующей документации:

человек пребывает в тяжелом состоянии, угрожающем жизни, вследствие чего необходима срочная помощь, при этом взять согласие у пациента невозможно ввиду его состояния;
экстренная помощь происходит без наличия рядом официальных представителей;
если имеется болезнь, угрожающая жизни и здоровью людей вокруг. Полный перечень таких болезней располагается в постановлении Правительства России от 1 декабря 2004 года номер 715. Сюда включают: болезнь, спровоцированную вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), лихорадки вирусного характера, переносимые членистоногими, вирусные геморрагические лихорадки, гельминтозы, гепатиты группы В и С, дифтерия, инфекции, передающиеся половым путем, проказа, малярия, педикулез, акариаз и прочие паразиты, сап и мелиоидоз, сибирская язва, туберкулез, холера, чума;
если у лица имеется серьезное заболевание психологического плана;
относительно лиц, совершивших преступные деяния;
во время прохождения судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизы.

Иногда отказаться от медицинского вмешательства нельзя

Используя текущую систему законов нашей страны, можно сделать вывод, что утвердиться в решении о предоставлении медицинской помощи вправе совет докторов или конкретно лечащий врач.

Форма отказа от медицинского вмешательства

Как отмечено выше в настоящей статье, Минздравом РФ не установлено в настоящий момент единой формы для информированного добровольного отказа от медицинского вмешательства. Действующим законодательством предусмотрены формы отказа от медицинского вмешательства только для медицинских организаций, реализующих программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Во всех остальных случаях, медицинские организации обязаны сами разрабатывать и утверждать формы такого отказа. Подробнее данная информация представлена в статье «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство».

Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента (ч.7 ст. 20 Закона об основах охраны здоровья). Одни медицинские организации идут по пути разработки единой формы бланка, предусматривающего возможность дачи как согласия, так и отказа от медицинского вмешательства, другие медицинские организации разрабатывают две формы: форму согласия и форму отказа. Однако отказ от медицинского вмешательства может быть разным: от конкретного вида медицинского вмешательства или от оказания услуг вообще. Во втором случае договор об оказании платных услуг расторгается (п. 22 Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»). При этом пациент оплачивает медицинской организации фактически понесенные исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору (ст. 782 ГК РФ).

Важно! С 01.01.2018 информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде (один из вариантов):

документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником;
электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства одного из родителей или иного законного представителя лица, не достигшего возраста 15 лет (или лица, больного наркоманией, не достигшего возраста 16 лет), может быть сформировано в форме электронного документа при наличии в медицинской документации пациента сведений о его законном представителе.

Данные нововведения связаны с изменением части 7 статьи 20 Закона № 323-ФЗ (изменения внесены Федеральным законом от 29.07.2017 № 242-ФЗ).

Однако, не менее важно, что в настоящее время не внесено соответствующих поправок в порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств (приказ Минздрава России от 20.12.2012 г. № 1177н)

Факультет медицинского права также отмечает, что оформление такого документа в электронной форме, скорее всего, не приведет к большим переменам в здравоохранении, в первую очередь, по причине сложности процедуры подписания подобного документа. Вероятно, что развитие электронного документа оборота, в части формирования отказа от медицинского вмешательства в электронной форме, возможно в крупных городах, да и то не во всех случаях, так как не каждый пациент имеет электронную подпись или имеет желание пройти процедуру получения электронной подписи.